Bij patiënten met een beperkte levensverwachting is het belangrijk om kritisch te kijken naar het voortzetten van antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten (VKA’s), zoals acenocoumarol en fenprocoumon. Deze middelen worden gebruikt ter preventie van beroerte of veneuze trombose, maar brengen in de laatste levensfase ook een verhoogd bloedingsrisico met zich mee. Daarnaast zorgen factoren zoals verminderde voedingstoestand, polyfarmacie en lever- of nierfunctiestoornissen voor een minder voorspelbare werking van VKA’s.
In een Nederlandse onderzoek* werden gegevens onderzocht van 6874 overleden patiënten die tussen 2013 en 2019 VKA gebruikten en een ernstige medische aandoening hadden, zoals kanker, cardiovasculaire ziekte of een heupfractuur. De onderzoekers bekeken de INR-waarden en doseringen in het laatste levensjaar. De kwaliteit van behandeling werd gemeten met de tijd binnen het therapeutisch bereik (TTR), boven bereik (TAR) en onder bereik (TBR), evenals de mate van INR-schommelingen.
De belangrijkste uitkomst was dat de kwaliteit van de VKA-behandeling duidelijk afnam naarmate het overlijden dichterbij kwam. Vooral in de laatste maanden lag de INR vaker boven de streefwaarde, wat het bloedingsrisico verhoogt. Ook werden de INR-waarden instabieler. Patiënten die kort na diagnose overleden (binnen 90-179 dagen) waren het slechtst ingesteld: in de laatste drie levensmaanden lag de INR slechts 33% van de tijd binnen de gewenste range, ondanks wekelijkse controles.
Bij patiënten met kanker trad deze verslechtering eerder op dan bij patiënten zonder kanker. Bij hen daalde de TTR al ongeveer zes maanden voor overlijden, terwijl dit bij niet-oncologische patiënten vooral in de laatste drie maanden zichtbaar werd. Dit suggereert dat kanker en de bijkomende ziektelast een extra negatieve invloed hebben op stabiele antistolling.
Ook werd een verschil gezien tussen de gebruikte VKA’s. Zowel bij fenprocoumon als acenocoumarol nam de behandelkwaliteit af, maar deze daling verliep duidelijk sneller bij acenocoumarolgebruikers. Daarnaast waren de INR-waarden bij fenprocoumongebruikers stabieler. Mogelijk speelt de langere halfwaardetijd van fenprocoumon hierbij een rol.
Voor de huisartspraktijk betekent dit dat VKA-gebruik in de palliatieve fase regelmatig heroverwogen moet worden. De balans tussen trombosepreventie en bloedingsrisico verandert sterk in deze fase. Bij beperkte levensverwachting, vooral bij oncologische patiënten of instabiele INR-waarden, kan stoppen van antistolling passend zijn. Wanneer gekozen wordt voor voortzetten van behandeling, blijft frequente INR-controle noodzakelijk.
De auteurs concluderen dat betere richtlijnen nodig zijn voor antistollingsbeleid in de laatste levensfase. Internationale onderzoeksgroepen werken momenteel aan hulpmiddelen om zorgverleners en patiënten te ondersteunen bij gezamenlijke besluitvorming hierover.
*Kwaliteit van VKA-behandeling in de laatste levensfase de complexiteit van trombose en antistollingsbehandeling ontrafeld: optimaliseren van zorg en klinische uitkomsten Chantal Visser1, Eva K. Kempers1, Jamilla Goedegebuur2,3, Denise Abbel3,4,5, Sarah J. Aldridge6, Adrian Edwards7, Michelle Edwards8, Geert-Jan Geersing9, Anne Gulbech Ording10, Sjef J.C.M. van de Leur11, Kate J. Lifford7, Isabelle Mahé12, Simon P. Mooijaart4, Melchior C. Nierman13, Johanneke E.A. Portielje14, Mette Søgaard10, Sebastian Szmit15, Nynke M. Wiersma16, Simon I.R. Noble8, Frederikus A. Klok3, Qingui Chen2, Suzanne C.